江西省职工保险互助会简介

 

一、前言

中国职工保险互助会是由全国总工会创办，经国家劳动和社会保障部同意，国家民政部批准注册的具有法人资格的全国性社团互助合作制保险组织。

其性质是：职工互助保险的成立是不以盈利为目的，它把为职工群众服务作为自己的社会目标，是工会组织运用经济手段来更好地实施维护职能，为国家、为企业、为职工分忧解难的一大新举措，业务接受全总、省总和国家有关主管部门的指导。

其宗旨是：适应社会主义市场经济发展需要，促进社会保障事业改革，更好地维护职工群众的基本经济利益。

其主要任务是：在职工自筹资金、自愿参加的基础上，在全国范围内开展与职工生、老、病、死、伤、残或意外灾害、伤害等有关的互助保险业务。

职工互助保险与其他保险的区别：1、职工互助保险是区别于社会保险、商业保险之外的职工互助型保险，具有保费低、服务好、赔付快、信誉高的特点；2、职工互助保险与社会保险、商业保险不发生冲突，不相互影响，是对职工社会保险的必要补充，是职工的第二道补充保障线；3、职工互助保险目前开办的险种赔付不需要提供治疗发票，入会手续简便。

江西省职工保险互助会于1997年1月设立南昌、景德镇等12个地市办事处。经过十年来的发展，我市的职工互助保险现拥有会员35968人，累计赔付145人次，赔付金额达489705元，缓解了不少职工的实际困难，为广大职工抵御人生风险，构筑好职工的第二道补充保障线，在全社会产生了良好的影响，受到市

委、市政府的多次赞誉，为弘扬工人阶级团结友爱、互助互济的优良品德，实施扶贫济困，稳定职工队伍，促进社会保障制度的改革和多层次社会保障体系的建立，实现构建和谐小康社会的目标发挥了重要作用。2002年10月，中央电视台曾对我市职工互助保险活动进行了报道，在全省工会尚属首次。

二、入会标准、保费交纳、赔付条件及赔付所需材料

入会标准：凡我市年满18周岁至60周岁以下的各类企事业、机关团体的在职职工，在本单位团体组织形式下，承认本会章程，每人一次性交缴人民币10元会费取得会员资格，即成为职工保险互助会会员，可参加职工保险互助会开办的各险种的保险，并享受本会提供的多种服务。投保单位（工会）只需登记好职工姓名、性别、身份证号码，携带职工入会费，即可为职工办理入会手续。

保费交纳：根据各单位具体情况确定，其保费来源可以是：

1、              行政支持交纳；

2、              行政支持与职工（或工会）各出一半（即住房公积金交纳办法）；

3、              工会会员费支付；

4、              职工自支。

赔付条件：会员在保险期内遭受意外伤害或患有重大疾病，并以此为直接原因导致会员造成永久性残疾、丧失部分身体机能或死亡的，均可通过本单位工会的互保代办处申请赔付部分或全部保险金额。                                    

赔付材料：报批赔付案例时报送材料应遵循的原则是：尽量提供能够证明会员身份及所发生事实的性质和程度的关键材料：

1、证明投保和身份的材料。如：投保计划书；身份证件；单位证明；如已死亡的，须提供户口注销证明、遗体火化证明等。即赔付对象与计划书中的名单必须完全吻合。

2、证明事实性质的材料。医学死亡证明、疾病诊断书；出

入院记录；属交通事故的，提供“交通事故责任认定书”等；属工伤事故的，提供劳动监察部门出具的工伤事故鉴定等材料。

    3、证明事实程度的材料。如：遭受意外伤害导致伤残需按比例赔付时，必须提供能够证明伤残程度的有关材料。自遭受意外伤害之日经180天治疗未结束的，则按180天时的治疗情况确定残疾程度。

4、因患大病需赔付处理的，必须报送能够证明病情确认的材料，如：本会认定的县级以上医疗机构提供的疾病诊断证明书、出入院记录、病理检查报告、切片报告、超声检查单、CT检查单等。已进行手术治疗的，提供手术记录、手术报告等。

5、其它有助于进一步确认事实性质和程序的材料。

互助保险金的申请与给付：1、被保险人出险后，投保单位（工会）应及时向市互保办事处报告；2、填写经投保单位审核盖章的“保险金给付申请书”；3、提供所需材料，并经市互保办事处调查审核；4、经审核无误批准后，无特殊情况一般在7—10天内赔付；5、意外伤害险自发生之日起，一年内不申请给付的，则作为自动放弃索赔权益。

三、险种介绍

▲江西省职工保险互助会特种重病团体互助医疗保险计划

　  为了发扬工人阶级团结友爱互助互济的光荣传统,使不幸患重大疾病的职工能及时得到有效的治疗和早日康复,特制订《特种重病团体互助医疗保险计划》(以下简称本计划).

保险对象

第一条  凡取得江西省职工保险互助会会员资格的机关、企事业单位的在职职工、身体健康（以往从未患过本计划规定的特种重大疾病），均可依据自愿原则，在本级工会统一组织下团体参加本计划（每个单位必须有占在职职工总数80%的职工参加）。

　　保险期限

第二条                 保险期限每三年为一期，于缴纳保险费后的次日零

时起到三年保险期满日的二十四时止。首次投保须执行180天的免责期。

缴费标准

第三条  投保单位的被保险人每期每份应缴纳100元的保险费。

第四条                 被保险人在保险期限内只可投保一次、一份，不得

重复投保。超出一份的份数不享受医疗互助保险金。三年期满，不退本金。一期结束后，在10日内继续投保本计划的，第二期缴纳的保险费在第三条规定的标准上调减20元缴纳。

　　重大疾病的范围

第五条  本计划所指的保障范围的重大疾病系指被保险人在保单生效之日起180天以后首次（原发性）确诊患下列各种疾病：

（一）慢性肾衰竭（尿毒症）

指因两个肾脏慢性且不可复原地衰竭而必须接受定期血透、

腹透治疗或施行肾移植手术。

（二）恶性肿瘤

　　指组织细胞异常增生的恶性肿瘤或恶性白血球过多症，经病理检验确定符合国家卫生部“国际疾病伤害及死因分类标准”归属于恶性肿瘤的疾病。

　　（三）再生障碍性贫血

指骨髓中造血干细胞及造血微环境受到损伤后导致造血功能衰竭，使全血细胞减少，表现严重贫血、感染出血倾向。

（四）急性、亚急性、中晚期慢性重型肝炎指因肝炎病毒感染致使大部分肝脏坏死并失去功能，其诊断必须具备下列指症：  

1、 肝脏急剧缩小；

　　2、肝细胞严重损坏

　　3、肝功能急剧退化；

　  4、II度肝性脑病。

（五）冠状动脉旁路手术

　　指为治疗冠状动脉疾病的血管旁路手术，须经心脏内科心导管检查，并接受开胸冠状动脉旁路手术。

（六）颅内肿瘤手术指对生长在颅腔内良性肿瘤施行摘除手术。

（七）非典

　　保险责任

第六条 在保险期限内，被保险人于保单生效之日起180天以后符合以下所列条件者，可向本会所在地办事处申请领取医疗互助保险金：

　　经本会认定县级以上医院首次确诊患本计划第五条所指的其中一种重大疾病并经过医院治疗者。

第七条 被保险人患本计划第五条所指一种以上的重大疾病，医疗互助保险金的给付只以其中一种疾病为限，给付医疗互助保险金后责任即告终止。

　　第八条医疗互助保险金的给付标准为：

　　被保险人首次确诊本保险计划所属的保险范围第五条规定的疾病，可申请10000元的医疗互助保险金，本会给付医疗互助保险金后，保险责任即告终止。

第九条 被保险人在每三年一期的保险期终止后十天内续保，取消180天的免责期。

　　除外责任

　　第十条发现以下所列情况之一，本会不负给各种医疗互助保险金的责任：

　　1、投保人在投保时未据实按80%以上在职职工人数投保；

　　2、被保险人在投保前曾患或已患本计划第五条所指的其中任何一种特种重大疾病；

3、被保险人于保单生效之日起180天内被确诊患本计划第

五条所指的其中任何一种特种重大疾病；

　　4、投保人或被保险人有隐瞒病史、伪造或篡改病史以其他各种欺骗、作弊行为；

　　5、医院误诊。

　　第十一条投保人被保险人有第十条4款所指的行为，本会即终止对其的保险责任。

第十二条 不属于本计划保险范围的事情，本会不负给付医疗互助保险金的责任。

　　第十三条收到被保险人材料、手续齐备的申请，所在地保险办事处在三十日内经调查核实无误后给付医疗互助保险金。

第十四条 本计划的解释权属江西省职工保险互助会。

▲江西省职工保险互助会女职工安宁（幸福）互助保险计划

为了保障广大女职工的身心健康，使其患了重大妇科疾病后能得到及时治疗，江西省职工保险互助会推出女职工安宁（幸福）互助保险计划。

第一条               凡本省年满18周岁至60周岁在职女职工及男职工

家属（必须是城镇户口），身体健康（以前从未患本保险计划所  指的妇科癌症）能正常工作的江西省职工保险互助会会员均可参加本保险计划。

　　第二条本保险计划采取集体参加制。投保单位符合本计划规定范围的女职工及男职工家属（必须是城镇户口）应不少于60%的集体参保（家属除外）。本保险计划的保险期限为一年（幸福险三年）保险期满，无论是否发生理赔，保险责任均告以终止。

第三条 保险范围。本保险计划对会员承担保险责任的疾病为原发性乳腺癌、卵巢癌、宫体癌、宫颈癌、输卵管癌、阴道癌。

第四条 交费。参加女职工安宁险的职工每人每份交保险费10元（幸福险30元）。每人最多可投保三份。

第五条 保险责任。被保险人自团体会员保单第一次投保安宁险的会员除去60天的免责期外，再增加30天的有效保险期限（续保除外）后经县级以上人民医院诊断为患原发性乳腺癌、卵巢癌、宫体癌、宫颈癌、输卵管癌、阴道癌中任何一种或多种妇科癌症，可获得保险金额人民币10000元，保险责任既行终止。

第六条 除外责任。因下列情况之一，导致被保险人初次患本计划所指的六种原发性妇科癌，本会不负赔付责任：

（一）投保人在投保时未据实按60%以上符合参保条件的女职工人数投保；

（二）投保人、被保险人的隐瞒、欺诈行为；

（三）在投保前被保险人患本计划所指的六种原发性妇科癌；

  （四）被保险人所患的妇科癌非原发性妇科癌；

（五）被保险人在投保后60天之内患本计划所指的六种原发性妇科癌；

（六）被保险人殴斗、醉酒、服用、吸食或注射药物；

（七）被保险人未遵守医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

（八）被保险人患性病、爱滋病（AIDS）或感染爱滋病（HIV

 呈阳性）期间；

（九）核爆炸、核辐射或核污染；

（十）先天性遗传性疾病。

除发生上述情况外，被保险人身故的，本会对该被保险人的保险责任终止。

　　第七条本保险计划解释权属江西省职工保险互助会。

▲江西省职工保险互助会团体人身意外伤害互助保险计划

为促进社会稳定，更好地维护职工群众的基本经济利益，特推出本互助保险计划（以下简称本计划）

　　第一条  凡江西省职工保险互助会会员，身体健康，能够正常工作，年龄在十八至六十周岁的在职职工，都可以通过所在单

位的工会向江西省职工保险互助会的当地办事处机构申请集体

参加本计划。

　　第二条  本计划保险期限为一年，自交纳保险费后的次日零时起到期满二十四时止，期满续保，另办手续。

　　第三条  每名会员的保险金额最高为十万元，由会员或其所属单位在此限度内选定。

　　第四条  保险费根据会员所从事的行业、工种分别确定。保险费必须于保险期限开始前一次交清。

第五条 会员在保险期限内遭受意外伤害，并以此为直接原因在180天内死亡的，本会给付保险金额全数。

第六条 会员在保险期限内遭受意外伤害，并以此为直接原因造成永久性残疾的，办事处根据其残疾程度给付全部或部分保险金额。

第七条 会员在保险期限内，不论一次或多次遭受意外伤害，本会均按第六条规定给付保险金，但给付的保险金累计达到保险金额全数时，保险关系终止。

　　第八条由于下列原因造成会员死亡或残疾，本会不负给付保险金的责任：

　　1、疾病；

　　2、会员自杀、故意自伤身体、违法犯罪行为；

　　3、战争、军事行动、地震以及核幅射；

4、其他非因意外伤害造成的死亡或残疾。

　　第九条会员在保险期限内遭受意外伤害，会员或其受益人、继承人、会员所属单位应在三日内通知办事处。

第十条 残疾给付由会员本人受领，死亡给付由会员指定的受益人受领。无受益人时，作为会员的遗产处理。

　　第十一条会员可以在参加本计划时指定受益人，并且可以在保险期限内变更受益人。

第十二条 本计划所称的“意外伤害”是指外来的、突然的、非本意的使会员身体受到剧烈伤害的客观事件。

  第十三条 对本计划如果发生争议不能协商解决的，可交仲

裁机构或人民法院裁决。

第十四条 本计划由江西省职工保险互助会负责解释。

注：团体人身意外伤害互助保险计划保险费

单位：元

档次	工         种	保险费
一	机关团体、事业单位、一般工商企业单位人员	2．00
二	从事建筑、冶炼、伐木、搬运、装卸、筑路、地面采矿、机动车贺驶、警务人员、高空作业等行业（工种）人员	4．00
三	从事井下采矿、海上钻探、海上捕鱼、航空执勤、野外勘探等行业（工种）人员	7．00
四	出国人员	10．00

 

四、2006年以来部分赔付案例

XXX，男，昌河飞机工业集团公司职工，于2003年8月9日投保特种重病险1份，投保期间于2006年4月12日因患左上肺癌。在2006年9月8日获得赔付壹万元整，公司电视台为此做了宣传报道，受到了群众的一致好评。该会员激动地说：职工互助保险是确实为职工群众着想的、不以盈利为目的保险，只投保100元就受益壹万元，今后要继续做好宣传工作，让更多的人了解职工互保。

XX，女，江西东风药业股份公司职工，2006年2月22日投保女职工安宁险2份，在2006年3月29日查出患左乳腺癌，（当时安宁险免责期为30天）按安宁险条款于2006年8月9日获赔付贰万元整。在公司招待所会议室举行了赔付仪式，引起了全场

的轰动，在场工会干部和职工纷纷表示积极参加互保，增强自身保障能力。乐平市电视台、报纸对此进行了宣传报道，在全市产生了较大反响。

XXX，女，中国移动通信景德镇分公司职员，于2005年4月15日投保女职工安宁险1份，于2006年2月8日查出身患乳腺癌，按赔付条款于2006年8月9日获赔付壹万元整。

XXX，女，市疾病控制中心职工，2006年4月27日投保女职工安宁险1份，2006年8月16日因患右乳癌，于2006年9月5日获赔付壹万元整。

XXX，女，第二人民医院职工，2006年12月25日团体投保女职工安宁险1份，于今年4月份查出患乳腺癌，在2007年8月28日赔付壹万元整，二院工会还专门在会议中心举行了赔付仪式，在全院产生了良好反响。

XXX，女，乐平市妇幼保健院职工，2006年11月1日投保女职工安宁险1份，于2007年4月25日查出患有卵巢癌，2007年7月24日获赔付壹万元整。

XXX，女，乐平矿务局职工，2006年11月1日投保女职工安宁险1份，在2007年2月4日查出患卵巢癌，在今年的4月16日获赔付壹万元整。

XXX，男，市第二职业中学教师，2006年1月11日投保团体人身意外伤害险（保额5000元、保费10元），在2006年5月

30日下午校足球场踢球被足球击伤左眼导致左眼挫伤，脉络膜破裂，按照人身意外伤害险赔付标准给予20%的赔付壹仟元整。

XXX，男，市景房集团职工，2003年9月9日投保特种重病险，在2006年6月份查出患有肺癌，按照特种重病保险条款赔付壹万元整。

XXX，女，乐平市妇幼保健院职工，2006年11月1日投保女职工安宁险1份，2006年11月15日被确认为乳腺癌，（续保安宁险，无免责期），于2007年元月12日赔付壹万元整。

XXX，女，乐平市第三小学教师，2006年4月26日投保女

职工安宁险1份，2006年11月被查出患右乳腺癌，经审核于2007

年元月12日获赔付壹万元整。

 

      江西省职工保险互助会景德镇办事处